ໃບອະນຸຍາດເດີນທາງ

            ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ

ແຂວງວຽງຈັນ                                                                                            

ເມືອງແມດ                                                                                                 

ບ້ານນາອຸດົມໃຕ້                                                                                          ເລກທີ ..../ນດຕ

                                                                                                    ວັນທີ ........./......./.......

                                                ໃບອະນຸຍາດເດີນທາງ

          ພວກເຮົາ ປ.ກ.ສ.ບ້ານໆ ນາອຸດົມໃຕ້ ໄດ້ອອກໃບເດີນທາງແກ່ ທ້າວ ຫຼື ນາງ ແຄບ ອາຍຸ 19 ປີ, ສັນຊາດ ລາວ   ສາສະໜາ..ພູດ..ຊົນເຜົ່າ.ລາວລຸ່ມ....ອາຊີບ ເຮັດນາ, ເລກບັດປະຈຳຕົວ................,ເລກສຳມະໂນຄົວ...2/2/2007..............ປະຈຸບັນຢູ່ໜ່ວຍ 03   ບ້ານ ນາອຸດົມໃຕ້............ເມືອງ ແມດ .....................ແຂວງ ວຽງຈັນ ,ມີຜູ້ຮ່ວມເດີນທາງ 0  ຄົນ  ເຊິ່ງມີຈຸດປະສົງເດີນທາງໄປເຮັດວຽກຢູ່ໂຮງງານຕໍ່ຜົມ ຢູ່ບ້ານ................... ເມືອງ ................ແຂວງ...................ໃນການເດີນທາງມີວັດຖຸປະສົງໄປເຮັດວຽກຕໍ່ຜົມຢູ່ໂຮງງານຕໍ່ຜົມ, ກຳໜົດເດີນທາງ  .....ວັນ,​ນັບແຕ່ ວັນທີ ..........ຫາ ..............................ຈຶ່ງ.. ຈະກັບບ້ານເດີມ.

          ສະນັ້ນ,ຖ້າເຈົ້າໜ້າທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກວດພົບເຫັນແລ້ວ  ຈົ່ງອຳນວຍຄວາມສະດວກໃຫ້ ແກ່ຜູ້ກ່ຽວນີ້ດ້ວຍ.​

                                                                                  ທີ່ບ້ານ................  ວັນທີ......./……/ …..

                           ນາຍບ້ານໆນາອຸດົມໃຕ້                                    ປ.ກ.ສ. ບ້ານໆນອຸດົມໃຕ້