ໃບຢັ້ງຢືນຮັບປະກັນ

ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນາທາວອນ

………………000……………..

ແຂວງ...................

ເມືອງ...................

ບ້ານ....................

ໜ່ວຍ..................

ໃບຢັ້ງຢືນຮັບປະກັນ

ຂ້າພະເຈົ້າຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນ.....................ອາຍຸ..................ສັນຊາດ............................ອາຊີບ...............

ບ້ານຢູ່ປັດຈຸບັນ.................ເມືອງ...........ໜ່ວຍ.................ຄຸ້ມ.......................ແຂວງ...........................

ບ່ອນປະຈຳການ.........................................................................................................................

ຂໍຢັ້ງຢືນ ແລະ ຮັບປະກັນດ້ວຍກຽດວ່າທ້າວ ຫຼື ນາງ..............................................................................

............................................................................................................................................

ອາຍຸ........ປີ, ສັນຊາດ...........ອາຊີບ......................ປັດຈຸບັນຢູ່ບ້ານ...........................ເມືອງ....................

 ແຂວງ........................ຜູ້ກ່ຽວເປັນ............................................................ແລະຢູ່ໃນຄວາມຮັບຜິດຊອບ

ຂອງພວກເຮົາຢ່າງແທ້ຈິງ

          ດັ່ງນັ້ນ,ຈຶ່ງອອກໃບຢັ້ງຢືນຮັບປະກັນສະບັບນີ້ໃຫ້ຜູ້ກ່ຽວໄວ້ເປັນຫຼັກຖານ.ຖ້າຫາກຜູ້ກ່ຽວມີການເຄື່ອນໄຫວຝືນຂໍ້ກຳນົດ ກົດລະບຽບຂອງບ້ານເມືອງ ຫຼື ກົດໝາຍຂອງລັດເຮົາຊື່:...........................................................

ຜູ້ຮັບປະກັນຈະຜິດຊອບຕໍ່ຜູ້ກ່ຽວ.

                         ຢັ້ງຢືນວ່າຜູ້ກ່ຽວຢູ່ໃນຄວາມປົກຄອງຂອງເຮົາແທ້ຈິງ.

ວັນທີ່..................ເດືອນ....................ປີ......................

ນາຍບ້ານ                                                                                              ຜູ້ຮັບປະກັນ