ໃບອະນຸຍາດເດີນທາງ

            ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ

ແຂວງວຽງຈັນ                                                                                             ເມືອງແມດ                                                                                                   ບ້ານນາອຸດົມໃຕ້                                                              ເລກທີ ..../ນດຕ

                                                        ວັນທີ ........./......./.......

                                        ໃບອະນຸຍາດເດີນທາງ

        ພວກເຮົາ ປ.ກ.ສ.ບ້ານ.............................................ໄດ້ອອກໃບເດີນທາງ      ແກ່ທ້າວ ຫຼື ນາງ ...................ອາຍຸ ............ປີ, ສັນຊາດ ..............ກສາສະໜາ....ຊົນເຜົ່າ.....ອາຊີບ ..............., ເລກບັດປະຈຳຕົວ................,ເລກສຳມະໂນຄົວ......ປະຈຸບັນຢູ່ໜ່ວຍ ...............ບ້ານ .................................................ເມືອງ...... .....................ແຂວງ ........................................,ມີຜູຮ່ວມເດີນທາງ........ຄົນ      ເຊິ່ງມີຈຸດປະສົງເດີນທາງໄປ..................................ຢູ່ບ້ານ...................... ເມືອງ ................ແຂວງ...................ໃນການເດີນທາງມີວັດຖຸປະສົງ.................. ຕິດຕົວ ...............................................................................................   ກຳໜົດເດີນທາງ.............ວັນ,​ນັບແຕ່ ວັນທີ ..........ຫາ ..............................ຈຶ່ງ.. ຈະກັບບ້ານເດີມ.

        ສະນັ້ນ,ຖ້າເຈົ້າໜ້າທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກວດພົບເຫັນແລ້ວ  ຈົ່ງອຳນວຍຄວາມສະດວກໃຫ້ ແກ່ຜູ້ກ່ຽວນີ້ດ້ວຍ.​

                                                    ທີ່ບ້ານ............ວັນທີ.................

ນາຍບ້ານ..................                                    ປ.ກ.ສ. ບ້ານ................